Все-на-4 или Все-на-6: как состояние кости определяет выбор протокола

Все на 4 или все на 6 и что из них лучше при полной адентии. Этот вопрос задаёт каждый второй пациент на первичной консультации по протоколам All-on . Слоган «зубы за один день» звучит одинаково для обоих методов, а разница кажется лишь числом имплантов. На деле выбор между протоколами — медицинское решение, к которому пациента никто не готовит.

Внимание! Это информационная статья, которая написана для ознакомления с проблемой, методами и современными подходами к лечению. Она подготовлена профессионалами, но назначать лечение должен врач, который обследует вас!

Количество имплантов при полной адентии клинический параметр. Оба протокола решают одну задачу — восстановить полностью беззубую челюсть через несъёмный протез на имплантах, но опираются на разные биомеханические принципы. Выбор метода имплантации челюсти определяют плотность и объём костной ткани, анатомические ограничения, жевательная нагрузка и риск отдалённых осложнений. Дальше разбираем все эти факторы, чтобы вы понимали, почему хирург-имплантолог принимает то или иное решение.

Содержание

1. Что такое протоколы Все-на-4 и Все-на-6 : общий принцип работы
   • Все-на-4 : концепция угловых имплантов и минимальной инвазивности
   • Все-на-6 : расширенная опора и зона распределения нагрузки
2. Плотность кости и имплантация: почему именно этот параметр определяет всё
   • Атрофия кости при адентии: что происходит с годами
   • Как стоматолог оценивает состояние кости перед операцией
3. Как состояние кости определяет выбор: All-on-4 против All-on-6
   • Когда All-on-4 оптимальный выбор
   • Когда All-on-6 становится необходимостью
   • Пограничные случаи: когда решение неочевидно
4. Заключение
   • Список использованной литературы
   • Часто задаваемые вопросы

Что такое протоколы Все-на-4 и Все-на-6 : общий принцип работы

Оба протокола относятся к классу имплантации с немедленной нагрузкой: пациент уходит из клиники в тот же день с временным протезом на имплантах. Несъёмная конструкция не снимается в домашних условиях. Это принципиальное отличие от съёмных бюгельных или пластиночных протезов. В профессиональной среде такую конструкцию называют условно-съёмной . Демонтировать её может только хирург в клинике, открутив фиксирующие винты. Протоколы All-on показаны при полной адентии и при субтотальной, когда оставшиеся безнадёжные зубы удаляют одновременно с установкой имплантов.

В основе обоих методов лежит идея, сформулированная шведским учёным Пер-Ингваром Бранемарком в 1970-х : достаточно небольшого числа имплантов с высокой первичной стабильностью, чтобы зафиксировать полную зубную дугу. Клиническую концепцию Все-на-4 оформил португальский хирург Паулу Мало в 1998 году, работая с пациентами, у которых не хватало кости для стандартной имплантации. Главное новшество — наклонная установка задних имплантов под углом до 45°, позволяющая использовать плотную кортикальную кость в передней части челюсти и обходить дефицитные задние отделы.

Протокол Все-на-6 появился как логичное расширение этой концепции. Добавление двух имплантов увеличивает количество точек опоры с четырёх до шести, сокращает длину консолей, нависающих частей протеза, и распределяет жевательную нагрузку на большую площадь. Подробнее о различиях и сходстве этих двух протоколов читайте в обзорной статье об имплантации Все-на-4 и Все-на-6 .

Все-на-4 : концепция угловых имплантов и минимальной инвазивности

При Все-на-4 два передних импланта устанавливают вертикально, их фиксируют в центральной части альвеолярного отростка. Два задних импланта наклоняют под углом 30–45° относительно вертикальной оси. Такой наклон преследует сразу несколько целей.

Угловая установка позволяет использовать зону с более плотной и высокой костью — в передних отделах нижней или верхней челюсти. При адентии задние отделы атрофируются быстрее, поэтому там чаще не хватает костного объёма для вертикального импланта. Наклонный имплант обходит этот дефицит, не требуя костной пластики.

Наклон удлиняет зону контакта импланта с кортикальной костью. Чем длиннее этот контакт, тем выше первичная стабильность, ключевой параметр для немедленной нагрузки. Поэтому Все-на-4 нередко называют решением для пациентов с атрофией кости, метод изначально разрабатывался не для идеальных случаев, а для тех, кому отказывали другие клиники.

Временный протез при Все-на-4 , как правило, акриловый. Через 3–6 месяцев после завершения остеоинтеграции его заменяют на постоянный, металлоакриловый или из диоксида циркония. Подробно о том, что такое имплантация Все-на-4 и как проходит процедура, рассказано в отдельном материале.

Все-на-6 : расширенная опора и зона распределения нагрузки

При имплантации Все-на-6 к четырём базовым имплантам добавляют ещё два в промежуточной зоне между передними и задними. В зависимости от анатомии и состояния кости это могут быть дополнительные вертикальные или наклонные опоры.

Шесть точек опоры вместо четырёх — это изменение биомеханики всей конструкции. При шести имплантах протез получает дополнительный опорный пролёт в средней части дуги, что сокращает расстояние между крайними задними имплантами и ближайшей промежуточной точкой опоры. Короче расстояние, меньше нагрузка на каждый отдельный имплант и на балку конструкции.

Протокол показан прежде всего при верхнечелюстной имплантации с пористой костью, у пациентов с высокой жевательной нагрузкой, а также в случаях, когда хирург стремится обеспечить максимальную долгосрочную стабильность. Поэтому на верхней челюсти Все-на-6 встречается заметно чаще: анатомия верхней челюсти делает его предпочтительным решением.

Фиксацию протеза к наклонным и осевым имплантам обеспечивают мультиюнит абатменты, специализированные угловые элементы, выравнивающие разнонаправленные оси имплантов в единую опорную платформу. Через них передаётся окклюзионная нагрузка, суммарное давление, возникающее при смыкании зубных рядов. Ведущие производители имплантационных систем для All-on-протоколов : Nobel Biocare (Швеция), Straumann (Швейцария) и Zimmer Biomet (США), выпускают специализированные линейки мультиюнит абатментов с углами компенсации от 17 до 30°, адаптированные под наклонные схемы установки.

Плотность кости и имплантация: почему именно этот параметр определяет всё

Импланты удерживает кость через остеоинтеграцию, при которой костные клетки прорастают в микропористую поверхность титана и срастаются с ним. Чем плотнее и объёмнее кость в зоне установки, тем надёжнее этот контакт, тем выше первичная стабильность и тем лучше прогноз.

После потери зубов альвеолярный отросток, гребень кости, в котором были корни, начинает атрофироваться. Без механической нагрузки от зубных корней кость получает сигнал о ненужности и постепенно рассасывается. В первый год после удаления зуба исчезает около 25% объёма лунки, в последующие годы процесс замедляется, но не останавливается. Пациент, который носит съёмный протез 10–15 лет, приходит к имплантологу с принципиально иной анатомией, чем тот, кто решился на имплантацию зубов через год после потери зубов.

Чтобы объективно оценить состояние кости, хирург назначает конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). Этот метод даёт трёхмерную картину: высоту и ширину альвеолярного отростка, расстояние до гайморовых пазух, положение подбородочного нерва и, что особенно важно для выбора протокола, плотность кости в разных зонах в числовом выражении.

Атрофия кости при адентии: что происходит с годами

После потери зуба альвеолярный отросток теряет основной механический стимул, вертикальную нагрузку от жевания, которую зубной корень передавал в кость. Без этого стимула остеобласты, строящие кость клетки, снижают активность, а остеокласты, разрушающие кость клетки, продолжают работать в прежнем режиме. Баланс нарушается: кость убывает.

Скорость атрофии различается в зависимости от расположения. Верхняя челюсть атрофируется быстрее нижней из-за недостатка жевательного давления. В задних отделах верхней челюсти за 5–7 лет без зубов кость убывает настолько, что до дна гайморовой пазухи остаётся менее 5 мм, недостаточно для стандартного импланта.

Срок адентии непосредственно влияет на выбор протокола. Пациент с умеренной атрофией после 3–5 лет без зубов, один сценарий. Пациент, носящий съёмный протез 15 лет, другой. Во втором случае Все-на-4 может оказаться единственно возможным методом без предварительного наращивания кости, потому что угловые импланты обходят дефицитные задние зоны и опираются на то, что осталось спереди.

Как стоматолог оценивает состояние кости перед операцией

КЛКТ — стандарт диагностики при планировании любой All-on-имплантации . На снимке хирург измеряет ключевые параметры: высоту альвеолярного гребня от вершины до дна пазухи или нерва, ширину в нескольких точках и плотность.

Цифровые программы планирования, Nobel Clinician, coDiagnostiX, Simplant, позволяют виртуально установить импланты на снимке до начала операции. Хирург видит, куда именно войдёт имплант, насколько он близко к подбородочному нерву или гайморовой пазухе, какой угол наклона оптимален. По этому плану создают хирургический шаблон. Это направляющая накладка, переносящую виртуальную установку в жизнь с точностью до десятых долей миллиметра.

Диагностика нередко меняет первоначальный план. Пациент приходит на консультацию с намерением сделать Все-на-4 , а КТ показывает мягкую кость в задних отделах верхней челюсти с высотой 6 мм до дна пазухи. Хирург либо предлагает Все-на-6 с использованием более передних зон, либо рекомендует синус-лифтинг с отсрочкой имплантации, либо скуловые импланты. Никакого ответа без снимка не существует.

Как состояние кости определяет выбор: All-on-4 против All-on-6

Сравнение двух протоколов имеет смысл только в контексте конкретной анатомии. Вопрос, что лучше, все на 4 или все на 6, подменяет правильный: что подходит в конкретно вашем случае.

Это сравнение отправная точка, а не алгоритм принятия решений. Ни одна таблица не заменит КЛКТ и оценку хирурга. Но она показывает логику: Все-на-4 разрабатывался как метод обхода дефицита кости, Все-на-6 для увеличения надежности за счет дополнительных точек опоры.

Когда All-on-4 оптимальный выбор

При умеренной атрофии верхней челюсти, когда до дна гайморовой пазухи остаётся 8–12 мм, Все-на-4 подходит идеально. Задние импланты устанавливают перед пазухами с наклоном назад, дистальная опора оказывается в относительно плотной кости передних отделов. Эту схему Мало описал в оригинальных публикациях.

Ещё одна группа показаний — пациенты, которым противопоказана костная пластика. Синус-лифтинг или блочная трансплантация требуют анестезии, восстановительного периода и удлиняют суммарное время лечения на 6–12 месяцев. Системные заболевания, серьезный возраст пациента или финансовые ограничения делают Все-на-4 без аугментации единственным путём к несъёмному протезу.

Когда All-on-6 становится необходимостью

Высокая жевательная нагрузка одно из важных показаний. Пациенты с бруксизмом создают на протез усилие, в разы превышающее нормальное жевательное. Четыре импланта при таком сценарии несут риск механической усталости балки и потери крайних опор. Шесть имплантов распределяют ту же нагрузку на большее количество точек, работают в более безопасном режиме и снижают создаваемое напряжение.

Длинная зубная дуга еще один случай для 6 имплантов. Верхняя челюсть анатомически шире нижней. При четырёх имплантах расстояние от крайнего заднего импланта до конца протеза оказывается длиннее, чем на нижней. Шестой имплант в средней зоне сокращает этот рычаг, снижает нагрузку на крайние опоры на 20–30%.

Некоторые хирурги отдают предпочтение Все-на-6 и в ситуациях, когда пациент молодой и рассчитывает пользоваться протезом 20–25 лет. Дополнительные импланты создают запас прочности системы, страховку от отдалённых осложнений, вероятность которых при длительных сроках эксплуатации статистически выше.

Курение дополнительный аргумент в пользу шести опор. Никотин нарушает микроциркуляцию кости и замедляет остеоинтеграцию. У курильщиков риск потери импланта в первые два года клинически выше, чем у некурящих. При All-on-4 каждый имплант несёт четверть общей нагрузки, потеря даже одного ставит под угрозу всю конструкцию. Шесть имплантов при All-on-6 создают резерв, который снижает последствия возможного осложнения. По той же логике хирурги чаще рекомендуют Все-на-6 пациентам с контролируемым сахарным диабетом II типа. Более медленная остеоинтеграция в условиях нарушенного обмена веществ требует дополнительного запаса опор, который четыре импланта не дают.

Пограничные случаи: когда решение неочевидно

В пограничных случаях играет роль опыт хирурга. Специалист с 15-летним опытом в протоколах All-on уверенно выберет Все-на-4 для умеренно-сложного случая. Другой предпочтёт Все-на-6 как более прощающий протокол с меньшим риском осложнений. Нет объективно правильного ответа, есть конкретный пациент, конкретная анатомия и конкретный хирург с его клиническим суждением.

Если вы получаете разные рекомендации от двух специалистов — это нормально при пограничном случае. Запросите распечатку КТ и попросите каждого хирурга объяснить свой выбор с опорой на снимки. Аргументированные расхождения в оценке сложного случая, признак думающих специалистов, а не некомпетентности. О том, как вообще решиться на имплантацию и побороть сомнения, подробно написано в отдельном материале.

Заключение

Выбор между Все-на-4 и Все-на-6 не разовый вопрос на консультации. Это последовательный процесс, в котором каждый шаг уточняет предыдущий.

Пациент, выбирающий метод на основе рекламы без собственного КТ, рискует получить протокол, не соответствующий его анатомии. Чтобы быть максимально подготовленными, рекомендуем почитать об имплантации зубов, где мы рассказываем о видах, этапах, рисках и показаниях.

Состояние кости — то, что определяет подходящий протокол. От этого зависит, что лучше выбрать — все на 4 или все на 6. Универсального решения не существует. Итоговый выбор протокола всегда происходит исходя из вашей анатомии, потребностей и оценок хирурга.

Список использованной литературы

1. Дентальное протезирование по методу «Все на 4 имплантатах» и его модификации. Камараули Г.В. 2024 г.
2. Особенности одномоментной дентальной имплантации. Кулаков О.Б. 2003 г.
3. Реабилитация пациентов при полной адентии челюстей с использованием дентальных имплантатов по протоколу All-on-4 . Кондратьева А.А. 2016 г.
4. Протезирование на 4-х имплантах при полном отсутствии зубов с острой атрофией альвеолярных гребней челюстей. Мамиргов Т.Т., Кречетов С.А., 2017 г.